跟着科技的前进，咱们对体系性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 的了解越来越深化（参阅《一文读懂体系性红斑狼疮的最新确诊分类规范》、《从 2017 年 SLE 新规范来说说 SLE 知道演化史》）。伴跟着了解的深化，咱们的 SLE 医治手法也在逐步演化前进，并继续改进 SLE 患者的结局。
糖皮质激素年代
1944 年美国 Mayo 诊所的内科医生 Philip S.Hench 第一次用激素医治类风湿关节炎。激素能够敏捷缓解类风湿关节炎的各种症状，作用可谓奇特，所以很快被用于医治体系性红斑狼疮。它对发热、皮疹、乃至肾脏损害的作用显着……因而，1950 年 Hench 跟 Mayo 诊所的 2 位搭档取得诺贝尔医学奖。
可是激素的副反应很快被发现：体重添加（向心性肥壮）、心血管病、消化溃疡、糖尿病、皮肤变薄、腹纹、月经紊乱、心情动摇、满月脸、水牛肩、高血压、肾功能不全、肌肉虚弱、骨质疏松、紫癜、创伤愈合慢。并且，咱们很快发现激素的短期作用不错，但久远来看，对重症狼疮的改进是有限的。
（长时刻激素医治的副反应较大）
环磷酰胺年代
1997 年，Urowitz 撰文指出：1950 年代，体系性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 患者的 4 年存活率是 50%，而 1997 年时的存活率可到 85%。这很大程度上归功于环磷酰胺、硫唑嘌呤引进对狼疮的医治。[1］
当年有志于骨髓移植的科学家们筛选出硫唑嘌呤。在开端实验时就阅历了犬肾脏移植的验证。尔后的运用也促进了人类肾移植的作业的展开。同年代跟硫唑嘌呤做比照的还有环磷酰胺。但环磷酰胺的副反应较大，很快在器官移植医学范畴溃退出去。
不过，在红斑狼疮医治方面则否则。
为了比较环磷酰胺、硫唑嘌呤、激素这 3 个药物的作用，美国国立卫生研讨院 (National Institutes of Health，NIH) 在 1969 年展开了一个针对狼疮肾炎且「尿蛋白定量 ≥ 1 g/天」的「跨度超 17 年研讨」证明：环磷酰胺超越了一切其他药物！[2］[3］
其时成果是：
1. 独自用激素的患者在 10 年后超 50% 有尿毒症，而 15 年后 80% 是尿毒症。
2. 比照的是 15 年后「激素+硫唑嘌呤」的有 40% 为尿毒症,
3. 用「激素+环磷酰胺」的只是 10% 为尿毒症。
这个研讨证明，在最开端医治的 1 年内，单用激素的作用跟其他没有显着差异。而第 2 年后开端，独自用激素的作用开端显着差于其他组。首要体现是血肌酐翻倍率、尿蛋白操控作用有距离。在医治 5 年后尿毒症发生率开端有显着差异。
尽管，「激素+硫唑嘌呤」组显着优于独自激素组。但却远远不如「激素+环磷酰胺」组。（关于环磷酰胺医治狼疮可参看《环磷酰胺----斩杀红斑狼疮的上古神兵利器》）
（时刻能够在必定程度上协助咱们辨别药物的好坏）
吗替麦考酚酯与羟氯喹年代
环磷酰胺 当然能够改进重症狼疮的久远结局。但它有杰出的性腺损害。比方带来卵巢早衰等。这让许多患者对它十分抵抗。
1997 年吗替麦考酚酯引进 SLE 医治。（吗替麦考酚酯的具体评论，可参看《红斑狼疮医治的新王者之剑：霉酚酸酯》）。它在改进重症狼疮，尤其是狼疮肾炎方面的作用简直能够比美环磷酰胺。并且还没有环磷酰胺的杰出副反应-----损害性腺。但它相同有不行忽视的「免疫按捺」副反应。
年代在呼喊一个副反应更少，久远作用必定的药物。所以，一个相对陈旧的药物------羟氯喹受到了更多注重。
一项针对已显着缓解的 SLE 患者的「防备复发研讨」证明了羟氯喹的作用[4］。该研讨选用随机双盲对照来评价羟氯喹的防备狼疮复发作用。研讨标明安慰剂组的复发率是羟氯喹组的 2.5 倍！
为比照不同药物对狼疮的长时刻预后影响一些，前瞻性研讨发现，羟氯喹的运用跟狼疮的长时刻死亡率、脏器不行逆损害成反比。
除了这样高规范高质量临床对照研讨外，归纳多个研讨的体系评价发现，羟氯喹能够让狼疮的活动度下降 50% 以上，并能显着下降狼疮复发危险，即使复发也能减轻狼疮复发严峻度。[5］
正是由于这些药物的引进，让 SLE 的作用有了更大的前进。到今日，国际上 SLE 患者的 5 年生存率超 90%，10 年生存率超 80%，20 年生存率超 70%。[6］
（具体内容可参看《奇特的医治风湿病的良药：羟氯喹》）
（羟氯喹是今日狼疮医治的底座！）
生物制剂年代
尽管 SLE 医治较前有了革命性改动。但其预后仍不行抱负----20 年的存活率只要 70%，且不少人呈现了严峻的各种并发症。比方，骨坏死、高血压、糖尿病、缓慢肾病等等。
咱们发现这些并发症、远期死亡率偏高的本源是两点：
SLE 病况的重复；
激素的长时刻运用。
尽管羟氯喹是一个较好的防备 SLE 病况重复的药物。但独自运用它并不能让 SLE 病况彻底限制而不复发反弹。联合激素的状况不少见。但激素带来太多问题。比方，高血压、血脂紊乱、骨坏死等等[6］。因而如安在彻底操控狼疮病况的前提下，尽或许削减激素、乃至停激素是要害。
贝利尤单抗是一种人单克隆抗体，能按捺可溶方式的 B 细胞存活因子----即 B 淋巴细胞影响因子 (B lymphocyte stimulator, BlyS)。已知：BLyS 水平在部分 SLE 患者体内升高，或许经过促进回忆 B 细胞构成和存活以及浆母细胞发生本身抗体，从而在狼疮的发病机制中发挥作用。贝利尤单抗经过按捺 BLyS 而到达操控狼疮病况的意图。
现在的研讨发现，在「非肾脏劳累的轻症 SLE 患者」身上，贝利尤单抗很好的操控狼疮病况，大幅度削减了 SLE 的严峻复发。并且，其间-长时刻作用喜人。
一项归入 998 名患者的 6 年随访研讨证明了其作用[7］。这些患者的均匀病程 6.7 年，SELENA-SLEDAI 评分 8.2；别离承受 10 mg/kg 贝利尤单抗和 1 mg/kg 贝利尤单抗医治，医治时刻达 6 年，并每年对贝利尤单抗医治的器官损害指数改动 (SDI) 和安全性进行评价：超越 85% 患者器官损害无发展。其成果显着优于对照组。
一项归入了我国 24 家、日本 16 家、韩国 9 家的东北亚 SLE 患者的随机双盲对照实验也证明了贝利优单抗的价值[8］。该研讨在 2011 年 5 月当选首例受试者，2015 年 9 月完结末例受试者访视；其成果是：SELENA-SLEDAI 评分与基线比较削减 ≥ 4 分且要求彻底消除 ≥ 1 种疾病症状的状况显着优于对照组。并显着削减了激素运用剂量。严峻复发概率下降了 50%！
总的来说，在「非肾脏劳累的轻症 SLE 患者」身上，贝利优单抗显现了杰出作用。能够在操控狼疮病况的状况下削减激素运用量。尽管运用它也带来继发性的免疫力低下，添加感染危险。
可是，关于有肾脏劳累的相对重症 SLE 患者身上，贝利优单抗的体现让人绝望。开始的对照研讨发现，它简直不改动结局。
在重症狼疮，尤其是狼疮肾炎医治方面，利妥昔单抗让人惊喜。比方，关于重症的膜性狼疮肾炎患者，利妥昔单抗或许是最优的挑选[11］。其他类型的狼疮肾炎，如惯例医治欠安，利妥昔单抗是可选的二线计划。（参阅《一种不怎么需求激素医治的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》、《红斑狼疮所造成的狼疮肾炎的初始医治》）
（要细心酌量医治时的利与弊，切忌只看到医治的收益）
展望未来
体系性红斑狼疮医治现已有了极大的历史性前进。但咱们仍有许多未能处理。比方，激素带来的副反该怎么样防止？羟氯喹、贝利尤单抗在轻症患者医治方面能够让咱们尽或许削减激素。但重症患者的初始医治时仍依靠大剂量激素的诱导医治。
但新的曙光现已呈现-------针对补体 C5a 受体的小分子化合物：Avacopan。Avacopan 现已在 ANCA 相关性疾病医治时展示出「代替大剂量激素」的强壮短期作用[12］。能否在 SLE 医治方面一举成名呢？
（参阅《补体与体系性红斑狼疮-----无激素医治狼疮的新关键？》）
别的，JAK 激酶按捺剂在医治类风湿关节炎、儿童皮肌炎方面展示了杰出远景，能否在 SLE 医治方面给咱们咱们都期望？
（参阅《JAK 激酶按捺剂——红斑狼疮医治的新期望》）
医治糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2) 按捺剂则在肾脏、心血管维护方面让人惊叹。它很或许跳出糖尿病医治的圈子，进入单纯的肾脏、心脏维护医治范畴。这让咱们削减激素方面有了更全面的兵器。
(参阅《怎么正确的挑选糖尿病医治药物（下）》
作者：聂顺畅
修改：飞扬
图片：站酷海洛
参阅资料：
1，Urowitz MB, Gladman DD, Abu-Shakra M, Farewell VT. Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results from a single center.III. Improved survival over 24 years. J Rheumatol. 1997;24(6):1061–1065.
